Zdarzenia potencjalnie wypadkowe w ISO 45001. Case study

›ISO 45001 w punkcie 10.2 wymaga od organizacji reagowania na każdy incydent i każdą niezgodność w obszarze bezpieczeństwa i higieny pracy (BHP), niezależnie od tego, czy doszło do urazu. Zdarzenia potencjalnie wypadkowe, czyli sytuacje typu „o mały włos”, wchodzą w zakres tego obowiązku. Brak ich zgłoszenia i analizy odbiera organizacji najtańsze źródło wiedzy o realnych zagrożeniach. Ten case study pokazuje, dlaczego logika „nic się nie stało, nic nie zgłaszam” jest niezgodna z normą ISO 45001.

Co pokazuje komiks

W magazynie wysokiego składowania z górnego poziomu regału spada ciężka drewniana skrzynia. Random, krasnal pracujący w tej części hali, odskakuje w ostatniej chwili. Ładunek roztrzaskuje się o posadzkę kilka kroków od niego. Random nie odnosi obrażeń i kwituje sytuację stwierdzeniem, że miał szczęście. Planuje uczcić to grą w totolotka.
Norman zatrzymuje go z formularzem zgłoszenia zdarzenia bezurazowego. Wskazuje także uszkodzoną siatkę zabezpieczającą podwieszoną pod konstrukcją regału. To ona była rzeczywistą przyczyną tego, że skrzynia w ogóle spadła z półki. Random wciąż nie rozumie, po co dokumentować zdarzenie, w którym nikomu nic się nie stało.

Czego dotyczy punkt 10.2 ISO 45001

Norma ISO 45001 w punkcie 10.2 nakłada na organizację obowiązek reagowania na każdy incydent i każdą niezgodność w obszarze BHP. Reagowanie nie oznacza wyłącznie usunięcia bezpośrednich skutków zdarzenia. Obejmuje także zbadanie przyczyn, w tym przyczyn źródłowych oraz ocenę, czy podobne sytuacje mogą wystąpić ponownie w innych obszarach organizacji. Norma wymaga także wdrożenia wszelkich potrzebnych działań korygujących zgodnych z hierarchią środków ograniczających ryzyko i zarzadzaniem zmianą oraz weryfikacji ich skuteczności.
Pojęcie incydentu w ISO 45001 jest szerokie. Obejmuje nie tylko zdarzenia, które doprowadziły do obrażeń, pogorszenia stanu zdrowia lub strat materialnych. Mieszczą się w nim również zdarzenia potencjalnie wypadkowe, czyli takie, w których do urazu nie doszło wyłącznie dlatego, że okoliczności okazały się sprzyjające. Norma traktuje obie kategorie analogicznie, ponieważ z perspektywy zarządzania ryzykiem różni je wyłącznie zbieg okoliczności końcowych.

Dlaczego sytuacja w komiksie stanowi niezgodność z wymaganiem

Postępowanie Randoma odbiega od wymagań punktu 10.2 w trzech wymiarach jednocześnie. Po pierwsze, Random nie traktuje zdarzenia jako podlegającego zgłoszeniu. W jego logice obowiązek powstaje dopiero wtedy, gdy ktoś odniesie obrażenia. ISO 45001 stosuje odwrotną logikę. Punktem wyjścia jest zdarzenie, nie jego skutek.
Po drugie, brak zgłoszenia eliminuje pierwszy etap procesu wymaganego przez normę. Bez wpisu w systemie organizacja nie ma punktu zaczepienia do kolejnych kroków: identyfikacji przyczyn, oceny analogicznych ryzyk w innych częściach zakładu i wdrożenia potrzebnych działań korygujących. Cały dalszy mechanizm zarządczy traci podstawę operacyjną.
Po trzecie, uszkodzona siatka zabezpieczająca pozostaje w stanie zagrażającym dalszej pracy magazynu. Norman dostrzega ją z pozycji obserwatora zdarzenia, ale bez sformalizowanego zgłoszenia wiedza o tej awarii zostaje w głowie jednej osoby. Sama siatka prawdopodobnie zostanie naprawiona dopiero przy następnym przeglądzie planowym lub po kolejnym incydencie. W obu przypadkach interwencja przyjdzie później niż zagrożenie.

Konsekwencje sytuacji i konsekwencje potencjalne

Skutek bezpośredni zdarzenia widocznego w komiksie wydaje się pozornie niegroźny. Skrzynia rozbiła się o posadzkę, zniszczeniu uległa jej zawartość, w bezpośrednim sąsiedztwie nikt nie pracował. Strata materialna jest jednak tylko najpłytszą warstwą problemu.
Konsekwencje pośrednie mają znacznie poważniejszy charakter. Uszkodzona siatka zabezpieczająca pozostaje w stanie awaryjnym i prawdopodobnie zawiedzie ponownie. Następnym razem pod regałem może pracować człowiek. Z perspektywy zarządzania BHP zdarzenie potencjalnie wypadkowe jest najtańszym sygnałem ostrzegawczym, jaki organizacja może otrzymać. Każde takie zdarzenie, które nie zostaje zgłoszone, oznacza utratę okazji do uniknięcia rzeczywistego wypadku w przyszłości.
W typowych realiach organizacyjnych można domniemywać dodatkowo, że wzorzec niezgłaszania zdarzeń bezurazowych przekłada się na zaniżone statystyki BHP. Kierownictwo, opierając się na takich danych, nie ma podstaw do priorytetyzacji inwestycji w infrastrukturę bezpieczeństwa. Pula budżetowa idzie tam, gdzie liczby wskazują problem, a nie tam, gdzie problem rzeczywiście istnieje.

Możliwe sposoby spełnienia wymagania punktu 10.2

Punkt 10.2 normy ISO 45001 nie narzuca jednej metody operacyjnej. Daje organizacji swobodę w doborze narzędzi, pod warunkiem, że proces realizuje cztery elementy: zgłoszenie zdarzenia, badanie jego przyczyn, działanie korygujące i weryfikację skuteczności tego działania.
Jednym z możliwych podejść jest wdrożenie prostego, niskoprogowego kanału zgłoszeń. Może to być formularz papierowy dostępny w każdej hali, formularz cyfrowy w intranecie lub kod QR umieszczony przy każdym regale prowadzący do uproszczonego zgłoszenia. Istota tego rozwiązania to minimalizacja czasu i wysiłku potrzebnego do zarejestrowania zdarzenia. Im niższy próg wejścia, tym wyższa zgłaszalność i tym lepszy obraz rzeczywistych zagrożeń otrzymuje organizacja.
Inną możliwością pozostaje budowa kultury raportowania opartej na anonimowości i nieobwinianiu. Jeśli pracownik podejrzewa, że zgłoszenie zdarzenia bezurazowego zakończy się rozmową dyscyplinującą, przestanie zgłaszać. Stosowane w wielu sektorach przemysłowych podejście Just Culture rozdziela analizę przyczyn systemowych od oceny indywidualnej odpowiedzialności. To jedna z dróg, nie jedyna. Niektóre organizacje osiągają podobny efekt przez konsekwentną komunikację kierownictwa wzmacniającą wartość każdego zgłoszenia.
Trzecią opcją pozostaje powiązanie procesu zgłaszania z procesem oceny ryzyka. Każde zgłoszone zdarzenie potencjalnie wypadkowe staje się wówczas wejściem do aktualizacji rejestru zagrożeń. Mechanizm ten zamyka pętlę zarządczą. Zdarzenie zostaje zgłoszone, jego przyczyna zidentyfikowana, analogiczne stanowiska ocenione, a środki ochrony zaktualizowane. W sytuacji z komiksu siatka zabezpieczająca zostałaby naprawiona lub wymieniona, zanim w tej części magazynu pojawi się kolejny pracownik.
Każda z tych dróg pozostaje jedną z możliwości realizacji wymagania, a nie obowiązkowym wzorcem. Dobrze zaprojektowany system zarządzania BHP zwykle łączy ich elementy, dopasowując konkretną architekturę procesu do wielkości organizacji, profilu zagrożeń i kultury organizacyjnej zespołu.

Najczęściej zadawane pytania

Zapraszamy do korzystania z naszych usług w zakresie systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy ISO 45001

• Wdrażanie systemu ISO 45001 czytaj więcej …

• Audyty systemów zarządzania czytaj więcej …

• Nadzorowanie systemów zarządzania (outsourcing Pełnomocnika) czytaj więcej …

• Szkolenie Auditor Wewnętrzny systemu zarządzania BHP ISO 45001 czytaj więcej …